Результаты и осложнения повторных папиллотомий

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосочка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за анатомических вариаций, папиллярного стеноза, опухоли и ущемленного камня дуоденального сосочка [1, 2]. Трудность канюляции обусловлена невозможностью глубокого погружения папиллотома в желчный проток в целях выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Одним из причин осложнений механическая травма дуоденального сосочка, раздражение поджелудочной железы и печени в результате излишней подачи контрастного препарата. Выполнение эндоскопической папиллотомии (ЭП) в этих случаях повышает вероятность возникновения осложнений. Осуществление ЭРХПГ и ЭПСТ превращается в трудоемкий, мучительный процесс, в течение которого навязчивое стремление одномоментно разрешить болезнь ведет к отрицательному результату. Целью данного исследования было изучение результатов применения повторных папиллотомий в виде небольшого надреза, ''прекэт'' (предрассечения) ''крыши'' дуоденального сосочка тракционным или игольчатым папиллотомом.

Материал и методы

За период с 1987 по 2009гг ЭПСТ была произведена 1235 пациентам. 163 (13,2%) больных, у которых канюляция большого дуоденального сосочка была самой трудной, были обследованы на предмет возникновения осложнений. Больные с наличием неотложности в декомпрессии желчных протоков были исключены из данной группы. 68 больных с успешной канюляцией с первого раза являлись контрольной группой. Показаниями для выполнения эндоскопической папиллотомии были: а/наличие соответствующей клинической симптоматики; б/ результаты лабораторных и обзорных методов обследований (сонография, КТ, ЯМР). Перечень состояний, про которых канюляция БДС была самой трудной представлена в таблице 1.

Табл.1 Перечень состояний, при которых канюляция БДС была самой трудной

Методы исследований: Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ ис­поль­­­зовали эндос­­копы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q; 10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюля­цион­ный KD-6Q, 5Q, игольча­тый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.  

При канюляции БДС различали 3 степени трудности: I сте­пень, легкая - ма­ни­пуляция до 10-15 минут, получение обеих проточных сис­тем с ис­пользова­нием одного инструмента; II степень, средней трудности - манипуля­ция до 25-30 минут с использованием двух инструментов; и III степе­нь, самая труд­ная - время манипуляции более 30 минут, использование двух и бо­лее инст­р­у­ментов.

Методика канюляции: Первоначально стремились добиться глубокой каню­ля­ции трубкой-канюлей PR-10Q или 9Q с применением всех известных при­емов. После безуспешного канюлирования трубкой-каню­­лей, без излишнего манипулирования переходили к канюляции корзиной Дор­мия-FG-18Q, эффективность применения которой была выше за счет луч­ше­го по­гружения эластичного кончика корзины в про­ток. После неудач­ного ­ис­поль­зо­ва­­ния корзины Дормия переходили к исполь­зо­ва­нию па­пил­лотома. Пре­имуще­с­т­во последнего определя­лось его большей же­с­­т­кос­тью и тем, что при натя­гива­ния ст­ру­ны, станови­лось воз­мож­­ным больше при­под­­ня­ть кончик до вве­де­ния в про­ток, а также кончик папил­лотома в отли­чие от кон­чика канюли или корзины (если его правильно согнуть) был направ­лен боль­ше влево, т.е. в сторо­ну устья желчного протока и, соответ­с­т­­вен­но, с боль­шим ус­пе­хом погружался в него. Пос­­­­­­ле безрезультатного использования всех вышеперечисленных инс­трумен­тов, при нали­чии показаний, переходили к производству начальной эндо­скопи­чес­­кой папилло­томии - предрассечения (прекэт), которое осущест­в­лялось произ­­вод­ст­вом не­большо­го раз­реза ткани сосоч­ка в 3-5мм от устья. Прекэт папиллотомия осуществлялась как с применением трак­цион­ных (принцип натягивающей струны) па­пи­­л­лотомов (KD-5, 6Q), так и игольча­того папиллотома  KD-11Q. Тракци­он­ная прекэт папиллотомия при­меня­лась тогда, когда кон­чик па­пиллотома удава­лось ввес­ти в полос­ть сосочка, при натягива­нии стру­ны “кры­­ша” сосочка в области устья приподнималась, и при  пода­че коагулирую­ще­го тока про­изво­ди­лось разре­за­ние ткани на 3-5мм с об­на­же­нием полости БДС. Непос­ред­ствен­но после раз­ре­за пред­при­ни­ма­лась повторная попытка ввести тракци­он­ный папил­ло­том в желчный про­ток, при неудаче излиш­не­го ма­ни­­пули­ро­ва­ния не производили, бо­ль­­­­ной отды­хал 3-4 дня, пос­ле че­го про­из­водст­во повтор­ной полной ЭП проис­хо­дило зна­­читель­но лег­че и быст­рее за счет лучшей визуа­ли­за­ции ус­тья протока пос­­­ле уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тог­да, когда ввести тракци­о­н­­ный папил­лотом в устье сосочка не представлялось воз­мож­ным. Иг­­­­­лой - электро­дом от ус­тья кверху в головном направ­лении, из глубины кна­ружи произ­во­­дился неболь­ш­о­й разрез в 3-5мм, после отдыха на 3-4 день опе­­ра­цию пов­торяли трак­ци­он­ным папиллото­мом. Игольчатая фистулосфинк­те­рото­мия осущест­вля­лa­сь про­изво­дс­т­в­­ом над­реза в 3-5мм в верхнем от­деле БДС под по­перечной ск­ла­д­­­кой в предполагаемом месте устья холедо­ха. ЭРХПГ эндоскопическая холангиопанкреатография -, метод диагностики желчных протоков. ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия - лечебный метод, предполагающий полноценное рассечение дуоденального сосочка, включая сфинктерный отдел. ЭП - эндоскопическая папиллотомия - рассечение дуоденального сосочка, без вовлечения сфинктерного отдела.

Результаты и обсуждение результатов

163 пациентам ЭП была выполнена 2 раза, 11 из них 3 раза. Общее количество манипуляций составило 337, табл. 2. ЭП было успешным у 157 (96,3%) пациентов. У 42 больных была использована игольчатая ЭП, по причине невозможности погружения тракционного папиллотома в устье дуоденального сосочка. Осложнения после ЭП возникли у 11(6,7%) больных; количество осложнений было выше, когда использовалась игольчатая папиллотомия (9,5% против 5,8%). Смертность (0,6%) была ниже в общей группе, и выше (1,5%­) в контрольной группе.

Таблица 2. Результативность канюляций, количество осложнений, смертность

68 пациентам контрольной группы полноценная ЭП была выполнена одномоментно, т.е., несмотря на продолжительность процедуру, она была доведена до конца, табл. 3. Эффективность папиллотомии составила 89,6%, это на 6,7% меньше чем в основной группе. Количество осложнений в контрольной группе составило 10,5%, что на 3,8% выше, чем в основной группе. 1 больной из 68 (1,5%) умер, это показатель на 0,9% выше, чем в основной группе.

Таблица 3. Результативность папиллотомий, осложнения, смертность в контрольной группе

Выполнение эндоскопической папиллотомии является более ответственным действием при трудных канюляциях дуоденального сосочка. Обоснованность выполнения ЭП обуславливается соответствующей клинической симптоматикой, данными лабораторных анализов, обзорных методов (сонография, КТ, ЯМР).

Основная  ценность повторных папиллотомий, избежать излишнего манипулирования в области устья дуоденального сосочка с травмированием данной области, долговременной подачи контрастного препарата в  желчный или панкреатический проток и электротока, что вызывает возникновение отека области БДС [6-9]. После начальной ЭП, обычно на 3-4 день, спадает отек области устья БДС, становятся лучше видимыми выходные отверстия желчного и панкреатического протока. Выполнение повторной ЭП протекает значительно легче и быстрее. Несмотря на то, что вмешательство выполняется два, а иногда и три раза, тяжесть и продолжительность повторных вмешательств бывает меньше. По нашим данным эффективность канюляций после прекэт папиллотомии увеличилась с 90,2% до 96,3%.

По данным литературы производство эндоскопической папиллотомии увеличивает эффективность процедуры  при трудных канюляциях с  70,0% до 97,0% [3-5]. Это в основном данные по применению игольчатой прекэт папиллотомиив процессе трудной канюляции [3,4]. Имеются скудные сведения относительно использования тракционного папиллотома для прекэт папиллотомии [9]. 

Анализ данных наших исследований табл. 2, показал, что использование тракционного папиллотома по сравнению с игольчатым представляется более успешным (97,5% против 92,8%) и с меньшим количеством осложнений (5,8% против 9,5%).

По литературным данным эффективность тракционного папиллотома при выполнении прекэт папиллотомий выше, чем у игольчатого (96,5% против 91,7%) [5, 7, 8]. По нашему мнению, использование начальной (прекэт) папиллотомии тракционным папиллотомом более эффективно, поскольку разрез выполняется из полости дуоденального сосочка с ее обнажением. Основное требование здесь - погружение кончика папиллотома в полость БДС настолько, чтобы струна приподнимала немного ткани над ним. При подаче электротока происходит рассечение этой ткани с увеличением отверстие в полость дуоденального сосочка и, соответственно, увеличением шансов на попадание в желчный проток.

Помимо эффективности, использование данной операции более безопасно по следующим причинам; во-первых, струна нахо­дится над канюлей, раз­рез произ­во­дит­ся не вглубь, как при ис­поль­зовании игольчатого электрода, а кнару­жи; во-вто­­рых, ви­зуа­ль­но с боль­шей точностью мо­жно опре­де­лить вели­чину коагуля­ции по степе­ни побеления ткани вблизи стру­ны­ и со­от­­вет­ст­венно произвести раз­рез с боль­шей гарантией от кровоте­че­ния; в третьих, ста­новится возможным полно­це­н­нее использовать свойство папиллотома KD-6Q выд­вигать струну “от себя”, т.е., нахо­дясь кончи­ком папиллотома в устье панкреати­че­с­ко­го протока, раз­рез произв­о­дить в сто­ро­ну желчного протока. По на­ше­му мне­нию, годами испытанный, ста­н­­­дартный папиллотом KD-6Q Olympus явля­ется са­мым луч­шим среди известных па­пил­ло­томов для работы при трудных канюляци­ях большого дуоденального сосочка.

Выводы:

1. Метод выполнения повторных папиллотомий при трудных канюляциях БДС более эффективный и безопасный по сравнению с тактикой продолжительной единовременной канюляции и папиллотомии большого дуоденального сосочка.
2. Использование тракционного папиллотома вместо игольчатого в процессе выполнения прекэт папиллотомии сопровождается меньшим количеством осложнений.

Литература:

1. Bruins Slot W, Schoeman MN,, DiSario JA, et al. Needle-         knife papillotomy as a precut pro­ce­dure: a retrospective evaluation of            efficacy and complications. Endoscopy 1996;28:334-9.
2. Classen M. Endoscopic papillotomy. In: Sivak MV, Jr., ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1987:631-51.
3. Cotton PB. Pre-cut papillotomy: A risky technique for experts only. Gastrointest Endosc 1989;35:578-9.
4. Dowsett JF, Polydorou AA, Vaira D, et al. Needle knife papillotomy: how save and how effective? Gut 1990; 31:905-908.
5. Foutch PG. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and  standard endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 1995;41:25-32.
6. Nakajima M. Kizu M. Akasaka Y. et al. Five years experience of endoscopic sphincterotomy in Japan: A collective study from 25   centres. Endoscopy 1979;2;38.
7. Recchia S. Coppola F. Ferrari A. et al. Fistulosphincterotomy in the Endoscopic Approach to Biliary Tract Diseases. A.J.G.1992; 11; 1607-9.
8. Shapira L, Khawaja FI. Endoscopic fistulosphincterotomy: An alternative method of sphincterotomy using a new sphincterotome. Endoscopy 1982;14;58-      60.
9. Siegel JN, Ben-Zvi JS, Pullano W. The needle knife: A valuable tool in diagnostic and  therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1989;35;499-503

Вопросы, ответы, комментарии